Наведений нижче взірець відмови може бути змінений за бажанням. Головне те, що ви письмово висловлюєте свою відмову від медичного втручання, право на яку гарантоване Законом.
Заява
Я, [Прізвище, ім'я, по батькові], відмовляюся від щеплення проти кору та краснухи в рамках програми додаткової імунізації населення України у зв'язку з тим, що:
- вважаю введення вакцини небезпечним для здоров'я з огляду на перелік побічних реакцій, заявлених виробником;
- вважаю неприпустимим введення будь-якої вакцини без попереднього повного обстеження стану здоров'я та рівня імунітету до відповідних хвороб;
- вважаю неприпустимим використання вакцини, вірус для якої вирощено на абортованому матеріалі;
- я планую завагітніти найближчим часом, і не хочу наражати свою майбутню дитину на небезпеку. [для жінок та дівчат]
Моє право на відмову передбачене законами України:
«Основи законодавства України про охорону здоров'я»:
- Ст.42. Ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються допустимими, якщо вони ... застосовуються за згодою інформованого про їх можливі шкідливі наслідки пацієнта.
- Ст.43. Згода інформованого пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування. Щодо пацієнта, який не досяг віку 15 років, медичне втручання здійснюється за згодою їх законних представників.
«Про захист населення від інфекційних хвороб»:
- Ст.12. Повнолітнім дієздатним громадянам профілактичні щеплення проводяться за їх згодою... Особам, які не досягли п'ятнадцятирічного віку..., щеплення проводяться за згодою їх батьків. Особам віком від п'ятнадцяти до вісімнадцяти років профілактичні щеплення проводяться за їх згодою та за згодою батьків...
Дата Підпис